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けんぽQ&A

扶養認定について

国民健康保険に入っている父母を私の被扶養者に移し、カネカ健保の給付を受けたいのですが。

国民健康保険料(税)を払わずにすむからとか、付加給付を受けることができるからという理由で、被扶養者にすることはできません。被扶養者にするためには、あなたがご両親の生計を維持していることが必要です。

年収は130万円を超えない予定ですが、妻がパート先で健康保険証を交付されてきました。私の被扶養者としておくことはできないのでしょうか。

パートタイマーの場合でも、被保険者の条件を満たす場合は、健康保険に加入することが義務付けられています。
1週の所定労働時間および1月の所定労働日数が、常時雇用者の4分の3以上である場合は、健康保険の被保険者になります。 また、勤務時間・勤務日数が常時雇用者の4分の3未満でも、特定適用事業所(常時500人を超える被保険者を使用する企業)にお勤めの方は、①週の所定労働時間が20時間以上であること、②雇用期間が1年以上見込まれること、③月額賃金が8.8万円以上であること、④学生でないことのすべての条件を満たす場合は、被保険者になります(2016年10月1日改定)
被保険者になった場合は、被扶養者となることはできませんので、「健康保険被扶養者(異動)届(被扶養者削除)」「カネカ健保の保険証」と「パート先で交付された保険証のコピー」を提出し、被扶養者削除手続を行ってください。

自己都合で退職しました。失業保険の受給は3ヵ月後ですが、それまでの間は被扶養者になることはできませんか。

退職後、収入がない場合は、退職の翌日から健康保険の被扶養者になることができます。
但し、失業保険受給の場合は、基本手当日額が3,612円以上(60歳未満の場合)のときは、受給開始から終了するまでの間は収入の基準を満たさないため、被扶養者になることはできません。その間は、国民健康保険へ加入していただくことになります。

6月から妻のパート先の時給がアップし、1ヵ月あたり平均して120,000円受け取るようです。5月までは、80,000円受け取っていたので、1月~12月の年収見込は、1,240,000円の予定です。カネカ健保の被扶養者として引き続き加入していてもいいでしょうか。

収入の額が変更になった場合は、それ以降の収入を新たに年収換算し、扶養基準を満たしているかどうかを判断します。
6月以降の収入を年収換算すると、130万円以上になるため、6月1日付で扶養からはずれていただくことになります。
(健康保険の被扶養者資格の認定においては、年収は今後1年間の収入見込みにより扶養状況を確認します。収入に変動がない場合は、前年の収入の証明により確認を行っています。)

夫婦共働きです。2人の子供を分けて被扶養者にすることはできますか。

被扶養者となる人の数にかかわりなく、年間収入の多い方の被扶養者にしていただくことになっています。
夫婦双方の年間収入が同程度の場合は、主として生計を維持する人の被扶養者になります。
但し、夫婦のいずれか一方が共済組合の組合員であって、扶養手当等の給付が行われている場合には、その支給を受けている方の被扶養者としてもよいことになっています。

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか。

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

別居している両親のうち母のみを健康保険に加入させたいのですが。

お母様の生計を、あなたが主として維持していることが健康保険組合により確認されれば、被扶養者になることはできます。お母様自身の収入の状況及びあなたからの仕送り等の状況の確認に加え、お父様の収入の状況、扶養するにいたった理由等の諸事情を勘案の上、被扶養者となることができるかどうかは決定されます。

別居している妻の両親を被扶養者にすることはできますか。

妻の父母は、同居が被扶養者認定の条件になっています。被扶養者にすることはできません。

父が亡くなりました。無職の同居している母を被扶養者にしたいのですが、提出書類を教えてください。遺族年金を受け取る予定ですが、金額はまだ決まっていません。

健康保険の被扶養者になるためには、あなたがお母様の生計を主として維持しており、同居等の条件及び収入の基準を満たしていると健康保険組合に認められることが必要です。
健康保険では税法と異なり、生活費に充当できるものはすべて収入として取り扱うことになっています。非課税の遺族年金も収入として取り扱われます。
遺族年金を受け取る予定の場合は、今後の収入の確認が必要になりますので、遺族年金の額が確定してから申請してください。被扶養者として認定されるまでは、国民健康保険へ加入してください。

別居の母に対して、半年に1回、帰省したときに生活費を手渡ししているのですが、被扶養者として認定されないのでしょうか。

生計維持状況の確認のため、別居家族に対する送金は、毎月、銀行振込等のエビデンスの残る形で行っていただくことが必要です。送金額は、お母様の年収の12分の1より多い額であり、送金により生計を維持していると認められることが必要です。
お子様の就学・被保険者が業務の都合で単身赴任となったことにより別居している場合のみ、被扶養者資格認定時等の送金状況確認書類の提出は免除されています。

扶養認定にあたって、無職・無収入の場合も証明書をどうして提出しなくてはいけないのでしょうか。

健康保険組合では、被扶養者資格認定時、及び被扶養者資格調査時に収入の有無を問わず、証明書類の提出をお願いしています。無職・無収入の場合も収入額確認のため、所得証明書・(非)課税証明書等の公的証明書をご提出いただいています。(非)課税証明書等は、市役所・区役所・市民センター等の市民税係等で発行されます。(1月1日現在の住所地で発行されますので、転居された場合は入手方法をご確認ください。)

保険証について

子供が半年前に就職しましたが、届出を忘れていました。

速やかに扶養削除手続を行ってください。就職日以降の医療費については、後日、請求しますので、お支払いをお願いします。尚、お支払いいただいた医療費については、就職先の健康保険に申請することにより、払い戻しを受けることができます。

4月1日に就職した子供が4月10日に交付された保険証を持って帰ってきました。カネカ健保の保険証で受診できるのは、4月9日までですか。

保険証の資格取得日欄に記載された日より、就職先の健康保険が使えます。通常、就職の場合は、就職した日が資格取得日になりますので、4月1日以降はカネカ健保の保険証は使用できません。

病院に行こうと思い、保険証をさがしたのですが、みつかりません。再発行してもらえないでしょうか。

保険証を紛失し、再交付を受けようとするときには、1枚あたり500円の再発行手数料が必要です。再発行手数料を振込後、振込控のコピーを「健康保険被保険者証再交付申請書」に添付し、申請してください。
尚、保険証は身分証明にもなる大切なものですので、保管には気をつけてください。
又、再交付後、保険証がみつかった場合は、必ず返却してください。
(盗難・罹災の場合は、その旨を申請書に記入又は証明書を添付していただくことにより、再発行手数料が免除されます。)

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか。

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。

なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続して3日以上欠勤しているときに4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

9月15日に退職したのでカネカ健保へ任意継続被保険者加入手続を行いましたが、任意継続保険料が9月分から請求されてきました。最後の給料からも保険料が引かれているのですが、ダブってとられているのではないでしょうか。

在職中は、給料より前月分の保険料が差し引かれていました。すなわち、最後の給料からは、8月分の保険料が引かれているので、9月分からは任意継続被保険者として保険料を納めていただくことになります。
尚、健康保険の保険料は月単位で計算されます。1日に加入しても、31日に加入しても、1ヵ月分の保険料が徴収され、日割りで納めていただくことはありません。

月末に退職しました。任意継続被保険者としての保険料の支払いはいつからになりますか。

退職等で資格を喪失した月の保険料は徴収されないことになっています。退職等の翌日が資格喪失日になりますので、月末退職の場合は翌月1日が資格喪失日になります。したがって、保険料は退職月分まで事業主により徴収されることになります。

医療費について

入院し、高額な医療費を支払いました。病院から、健康保険組合に高額療養費の申請をするように言われたのですが、どのような手続をしたらいいですか。

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。
カネカ健保では、法定給付の高額療養費に加えて、独自に付加給付も支給しています。高額療養費・付加給付共に、カネカ健保では、医療機関等から送付される「診療報酬明細書」を元に自動的に計算し支給していますので、申請は不要です。(おおむね3ヵ月後に事業主経由で支給しますが、医療機関等からの請求遅延により支給が遅れる場合もあります。)

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか。

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか。

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

病気やケガをしたときの給付について

骨折をし、治療のため装具を作成しました。全額負担していますが、健康保険組合から払い戻しはないのでしょうか。

医師の指示により装具を作成した場合は、療養費の支給申請ができます。 「療養費支給申請書」「保険医の証明書」「領収書」を提出してください。(「保険医の証明書」「領収書」は原本を提出してください。)

子供(4歳)が、弱視の治療のため、眼鏡を作成しました。病院で健保から払い戻されるかもしれないと聞いたのですが。

9歳未満の小児が、弱視・斜視・先天白内障術後の屈折矯正の治療のため、医師の指示により治療用眼鏡等を作成した場合、健康保険組合より療養費が支給されます。 支給される額は、実際に支払った額と別途定められた基準額のいずれか低い額の7割(小学校入学前は8割)です。

急病で保険証を持たずに病院に行ったため、自費診療になり全額支払いました。医療費の払い戻しを受けることはできますか。

自費で支払った場合でも、同一診療月内に病院の窓口に保険証を提示することにより、払い戻しを受けることができる場合がありますので、病院窓口へお問い合わせください。病院より払い戻しを受けることができない場合は、カネカ健保へ療養費支給申請を行っていただくことになります。「診療報酬明細書」「領収明細書」を「療養費支給申請書」に添付し申請してください。

市の乳児医療への還付申請のため、カネカ健保への療養費支給申請は、領収書コピーで手続きをしたいのですが。

健康保険組合への療養費支給申請は、領収書原本を提出してください。乳児医療等への申請のため領収書が必要な場合は、申請書提出の際に申し出てください。支給決定時に、決定通知と共に原本証明を行った領収書等をご返却します。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか。

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、療養費支給申請書に診療内容明細書及び領収明細書とその日本語の翻訳文、渡航確認書類、海外療養費支給申請調査に関わる同意書を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか。

移送費が支給されるのは、①移送の目的である療養が保険診療として適切であること ②療養の原因である病気やケガにより移動が困難であること ③緊急その他やむを得ないこと の3つの要件を満たしていると健康保険組合が認めたときに限られます。毎日の通院の費用に対しては支給されません。

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。

健康保険で柔道整復師にかかれますか。

骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのときは、健康保険でかかれます。但し、骨折または脱臼については、応急手当の場合を除き医師の同意が必要です。肩こり・腰痛・筋肉痛・関節炎などは、全額自費で支払うことになっています。また、医師の治療を受けている負傷については、医師の指示による受療を除き、柔道整復師による治療は健康保険が適用されません。柔道整復師は医師とは資格が異なるため、健康保険の使用できる範囲が特定されますのでご注意ください。
また、柔道整復師にかかる場合は療養費の扱いとなり、かかった費用は払い戻しを受けるのが原則です。但し、受領委任の協定ができているところでは、柔道整復師が払い戻しの請求を行うことが認められるため、病院にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。この場合、請求書に利用者の署名が必要になります。その際は、きちんと内容を確認したうえで署名するようにしてください。

腰椎椎間板ヘルニアで療養中のため、傷病手当金の支給を1年前から受けています。1年の間に出勤と欠勤を繰り返したため、実際に傷病手当金の支給を受けたのは6カ月分です。傷病手当金は1年6ヵ月間支給されるとのことですので、あと1年分支給されますか。

「傷病手当金の支給期間は、同一の疾病または負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して1年6月を超えないものとする」(健康保険法99条)となっています。
いったん傷病手当金の支給が開始されると、その日から暦の上で1年6ヵ月が過ぎると、実際に傷病手当金が1年6ヵ月分支給されていなくても支給期間は終了します。
あなたの場合は、あと6ヵ月で給付期間は満了になります。

病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事なら行ってもさしつかえないと医師に言われました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか。

傷病手当金を受けるための『仕事につけない』状態は、これまで行っていた仕事ができないことをいいます。軽い仕事なら行ってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、医師の指示や許可のもとに半日出勤しこれまでの仕事を行ったり、同一事業所内で従前に比べてやや軽い仕事についたような場合は、傷病手当金は支給されません。

長期で入院する予定です。傷病手当金は退院後にまとめて請求してもいいでしょうか。

傷病手当金は休業中の給与を補填するために支給されます。医師の休業期間に関する意見の確認のため、特別な事情がない限り賃金計算期間ごとに毎月請求してください。ただし、休業期間が短期間であり、復職日が決まっている場合などは、まとめて請求していただいても結構です。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

出産したとき

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか。

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、標準報酬日額の2/3が支給されます。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

妻が出産予定です。出産予定の病院から出産育児一時金の直接支払制度の利用を案内されたのですが、利用しないで健康保険組合から出産育児一時金の支給を受けることはできますか。

出産時の窓口負担を軽減するため、出産育児一時金により出産費用を支払うことができるようになっていますが、出産費用は全額窓口で支払い、出産育児一時金を健康保険組合に申請することもできます。出産育児一時金等の直接支払制度利用の意思について医療機関において代理契約に関する文書が作成されます。直接支払制度を利用されない場合は、出産費用支払後、「健康保険出産育児一時金支給申請書」に「医療機関等から交付される代理契約に関する文書のコピー」「出産費用の領収・明細書のコピー」を添付し、健康保険組合へ申請してください。

妻が退職後6ヵ月以内に出産しました。現在は私の被扶養者になっていますが、家族出産育児一時金の申請はできますか。

被扶養者が出産した場合、家族出産育児一時金の申請はできます。被保険者期間が1年以上ある方が退職後6ヵ月以内に出産した場合は、以前に加入していた健康保険にも被保険者として出産育児一時金の申請はできますが、重複して申請することはできません。いずれか一方のみの支給になります。

亡くなったとき

被保険者が亡くなった場合、被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)を受けることができます。

退職するとき

再就職の予定はありません。退職した後の健康保険はどうなるのでしょうか。

再就職されない場合は、次の3つのいずれかに加入することになります。 ①ご家族の健康保険の被扶養者になる(被扶養者資格認定条件の確認が必要です。) ②国民健康保険に加入する ③カネカ健保へ任意継続被保険者として加入する(加入期間は2年間です。)

カネカ健保の任意継続被保険者と国民健康保険は、どちらに加入したらいいですか。

保険料、付加給付の有無、人間ドック等の保健事業実施等を比較し、加入を決めていただくことになります。 カネカ健保で任意継続加入されるときの保険料は、事業主負担がなくなりますので、在職中と比べ、健康保険料は約2.4倍(上限あり)、介護保険料は2倍(上限あり)になります。 国民健康保険における保険料は市区町村により算出方法が異なりますので、市役所等の国民健康保険係へお問い合わせください。

カネカ健保で任意継続しようと思っていますが、途中でやめることはできますか。

健康保険法第38条により、2年間の任意継続加入期間の途中で脱退することができる事由は定められており、それ以外の事由では認められません。
①被保険者が死亡したとき
②就職等により他の健康保険の被保険者になったとき
③正当な理由なく保険料を納付期日までに納付しなかったとき

任意継続加入中に再就職することになりました。どのような手続をとればいいですか。

就職が決まりましたら、速やかに健康保険組合まで電話でご連絡ください。
その後、就職先から保険証が交付されましたら、「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」「就職先から交付された保険証のコピー」「カネカ健保の保険証」を健康保険組合へお送りください。既に就職日の属する月以降の保険料が納付されている場合は、還付手続についての連絡文書をお送りします。(処理の都合上、就職日より1ヵ月以内に保険証をご返却していただくことになっています。)

来月15日で、任意継続被保険者になってから2年間になります。その後は、どうしたらいいですか。

任意継続被保険者の資格が終了する約2週間前に健康保険組合より国民健康保険加入手続をご連絡します。資格喪失日から14日以内に市役所等の国民健康保険係で加入手続きを行ってください。
尚、カネカ健保発行の保険証は健康保険組合ですべて回収しますので、資格喪失日以降にご返却ください。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか。

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。