立て替え払いをしたとき
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保険証を持たずに受診したとき
旅先で急病になったり、交通事故で近くの病院にかつぎこまれたりした場合などで保険証をもっていないときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。
このような場合は、あとで健康保険組合に請求し、払い戻しを受けることになります。これを療養費といいます。
療養費の場合、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額(義務教育就学前は8割相当額)が支払われるからです。入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
いずれにしても、療養費を請求するときは「領収書」と「診療(調剤)報酬明細書」が必要ですから、必ずもらっておいてください。
区分 | 名称 | 健康保険の給付 |
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被保険者 | 療養費 | 保険診療相当額の7割を給付 |
被扶養者 | 第二家族療養費 | 保険診療相当額の7割を給付 (義務教育就学前は8割) |
- ※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定
- ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
医療の内容 | 給付内容 ※義務教育就学前は8割 |
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生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割 |
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 基準料金の7割 |
医師の同意を得て、はり・きゅう・あんま・マッサージなどを受けたとき | 基準料金の7割 |
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成・購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
骨髄、臍帯血等臓器移植の搬送をしたときおよび採取に際し医師を派遣したとき | 基準料金の7割 |
もっと詳しく
- 柔道整復師にかかるとき開く
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外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。(内科的原因による疾患は含まれません。また、いずれの負傷も慢性的な状態に至っていないものに限られます。)
この場合、建前は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが(償還払い)、受領委任の協定ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参して受療することができます。骨折、脱臼については、応急手当の場合を除き保険医の同意が必要です。
- 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成・購入したとき開く
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次の基準を満たしている場合に、あらかじめ定められた支給基準額を上限として支給決定を行います。
- (1)対象者の年齢が9歳未満であること
- (2)傷病名が弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正であること
- (3)更新にあたっては、装着日現在5歳未満の小児の場合は、更新前の治療用眼鏡等の装着期間が1年以上あること、装着日現在5歳以上の小児の場合は、更新前の治療用眼鏡等の装着期間が2年以上あること
- (4)斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムについては保険適用対象外
- 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき開く
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下記の疾患の治療のために、医師の指示に基づき弾性着衣(弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ等)を購入した場合、あらかじめ定められた支給基準額を上限として支給決定を行います。
支給は、装着部位ごとに2着を限度としますが、前回購入後6ヵ月経過後に医師の指示に基づき再度購入した場合は、療養費の支給対象となります。- (1)そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫
- (2)慢性静脈不全による難治性潰瘍
療養費として払い戻し
本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払っておいて、あとで健康保険組合に請求し、払い戻しを受けられる場合があります。
療養費として払い戻しを受ける場合
必要書類 |
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備考 |
医療の内容 | 必要な添付書類 |
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やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき 保険証を提出できなかったとき |
診療報酬明細書、領収明細書、領収書 |
輸血(生血)の血液代 | 輸血証明書、領収書 |
コルセット・ギプス・義眼代 | 保険医の証明書・靴型装具は当該装具の写真、領収書 |
はり・きゅう・あんま・マッサージ代 | 保険医の同意書、治療(施術)内容明細書、領収書 |
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき | 保険医の装着指示書、領収書 |
9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき | 医師の作成指示書等の写し、患者の検査結果の写し、領収書 |
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)、領収書 |
骨髄、臍帯血等臓器移植の搬送をしたときおよび採取に際し医師を派遣したとき | 移植が必要なことがわかる医師の診断書、派遣・搬送を必要とする意見書、搬送に要した費用の領収書(搬送経路および金額のわかる書類) |