申請書ダウンロード
提出にあたっては、こんなときリンク先の手続きにおいて必要書類のご確認をお願いします。
保険証編
| こんなとき | 名称 | 申請書 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 家族を扶養に入れたいとき | 健康保険被扶養者（異動）届（被扶養者追加） | Excel | 記入例 | |
| 国民年金第3号被保険者関係届（該当） | ||||
| 雇用保険失業等給付受給についての申出書 | ||||
| 家族を扶養から外したいとき | 健康保険被扶養者（異動）届（被扶養者削除） | Excel | 記入例 | |
| 国民年金第3号被保険者関係届（非該当） | ||||
| 保険証を紛失・き損したとき（無余白になったとき） | 健康保険被保険者証再交付申請書 | Excel | 記入例 | |
| 健康保険被保険者証回収不能届 | Excel | 記入例 | ||
| 氏名を変更したいとき その他届出内容を変更したいとき |
健康保険氏名変更（訂正）届 | Excel | 記入例 | |
| 健康保険生年月日訂正届 | Excel | 記入例 | ||
| 保険証印字内容連絡 | Word | |||
受診編
| こんなとき | 名称 | 申請書 | 記入例 | 医療費が高額になるとき | 健康保険限度額適用認定申請書 | Excel | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | Excel | 記入例 | ||
| 健康保険高額医療費資金貸付申込書 | Excel | 記入例 | ||
| 入院や転院で移送が必要なとき | 移送費承認申請書（移送届） | Excel | 記入例 | |
| 移送費支給申請書 | Excel | 記入例 | ||
| 立て替え払いをしたとき | 療養費支給申請書 | Excel | 記入例 | |
| 領収（診療）明細書 | Excel | |||
| 負傷原因届 | Excel | |||
| 海外で受診したとき | 診療内容明細書･領収明細書・社会保険表章用国際疾病分類表 | |||
| 歯科診療内容明細書 | ||||
| 海外療養費支給申請調査に関わる同意書 | ||||
| 第三者行為にあったとき（交通事故等） | 第三者行為による傷病届 | Word | 記入例 | |
ライフシーン編
| こんなとき | 名称 | 申請書 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 出産するとき | 健康保険出産育児一時金支給申請書 | Excel | 記入例 | |
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書 | Excel | 記入例 | ||
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | Excel | 記入例 | ||
| 出産育児一時金等受取代理申請取下書 | Excel | |||
| 海外出産における確認書 | Excel | |||
| 出産で仕事を休むとき | 健康保険出産手当金支給申請書 | Excel | 記入例 | |
| 病気やけがで仕事を休むとき | 健康保険傷病手当金請求書 | Excel | 記入例 | |
| 死亡したとき | 埋葬料（費）請求書 | Excel | 記入例 | |
| 任意継続被保険者になるとき | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | Excel | 記入例 | |
| 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（任意継続保険料の預金口座自動振替による納付について） | 記入例 | |||
| 任意継続被保険者の資格喪失の申出をするとき | 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 | Word | ||
健診事業編
| こんなとき | 名称 | 申請書 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| ［被保険者］子宮がん・乳がん検診を受診したとき | 被保険者がん検診補助金申請書 | Excel | ||
| ［被保険者］胃がんリスク検診精密検査補助対象になったとき | ［胃がんリスク検診］胃カメラ検査費用申請書・結果報告書 | Excel | ||
| ［被扶養者《女性配偶者》］パート先で健診を受診したとき | 健診結果連絡票［がん検診補助金申請書］ | Excel | ||
健康づくり編
| こんなとき | 名称 | 申請書 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| ［被保険者］禁煙外来費用補助を申請するとき | 禁煙外来費用補助金申請書 | Word | ||
介護保険制度
| こんなとき | 名称 | 申請書 | 記入例 | |
|---|---|---|---|---|
| 国外居住等による介護保険適用除外該当・非該当を届け出るとき | 介護保険適用除外届 | Excel | ||